Hvert år fylder millioner af amerikanere 65 og står over for en nøglebeslutning, der vil påvirke deres sundhedsudgifter resten af deres liv: Medicare eller Medicare Advantage.
Ligesom mange mennesker, der nærmer sig denne fødselsdag, blev Amy Gage fra St. Paul, Minnesota, chokeret, da hendes indbakke dag efter dag fyldtes op med tilbud om at sælge Medicare-relaterede forsikringsordninger.
Det var en rystende påmindelse om, at hun nåede den alder, hun engang anså for gammel. Hun kom over chokket og valgte en moderat prissat Blue Cross Blue Shield Medicare Advantage-plan, der tilbød læger, hun stolede på.
Nu, i en alder af 66, blev hun igen chokeret, denne gang af en pludselig bølge af lidelser: osteoporose, forringelse af hendes håndled og gigt i venstre tå. Som følge heraf genovervejer han sin Medicare-forsikring, vel vidende at han vil bruge den meget mere, end han havde planlagt.
“Der er ingen måde at lægge glasur på kagen,” sagde han. “Jeg begynder at se min krop forværres.”
Mens dens Medicare Advantage-plan har gjort det godt indtil videre, kan den skifte til traditionel Medicare plus en supplerende plan for at få mere frihed for læger, når åben tilmelding rammer i oktober.
Gage er ikke alene. Mange mennesker fordøjer ikke helt virkningen af deres Medicare-valg, før de bliver syge. Mange oplever, at den beslutning, de tog, da de var stærke i en alder af 65, udelukker dem fra at se de bedste læger for alvorlige tilstande, der opstår senere.
“At vælge Medicare-planer er komplekst, og folk ønsker ikke at gøre det igen, når de først har gjort det,” sagde Juliette Cubanski, vicedirektør for KFF-programmet om Medicare-politik. “Men folk tænker ikke på deres fremtidige behov og indser først begrænsningerne af deres (medicinske og hospitals-) netværk, når de står over for et medicinsk problem.”
Ifølge KFF-forskning gennemgår kun 29% af Medicare-tilmeldte deres planer, og kun 10% ændrer sig under årlige åbne tilmeldingsperioder. Overgangen bliver endnu mere kompliceret for folk, der ønsker at forlade en Medicare Advantage-plan og tilmelde sig traditionel Medicare plus en supplerende Medigap-forsikring.
Hvis du tilmelder dig en Medigap-plan i en alder af 65, eller når du først tilmelder dig Medicare Part B, skal forsikringsselskabet acceptere dig uden at stille sundhedsspørgsmål. Men når dette vindue er passeret, har forsikringsselskabet ret til at opkræve en pensionist for helbredsproblemer mere eller endda helt afvise dækning.
Selv behovet for en udskiftning af knæet kan forhindre en person i at skifte fra Medicare Advantage til en Medigap-politik, sagde Ari Parker, en Medicare-underviser med kapitel og forfatter til Medicare-guiden “Det er ikke så kompliceret.”
Det er vigtigt at vælge klogt, når du er ung og sund, sagde Harold Stankard, leder af Fidelity Medicare Services, en enhed i finansvirksomheden. “Hvis du ikke er syg, er besparelserne reelle” i Medicare Advantage-planer, der typisk har lave eller ingen præmier, sagde han. “Men du kender risiciene: velhavende mennesker har en tendens til at købe et supplement (Medigap) for at få ro i sindet.”
Melinda Caughill, medstifter af Medicare Advisory 65 Incorporated, fortæller om en tidligere klient, der døde af kræft i en alder af 70 efter en lang og mislykket kamp for at få sin Medicare Advantage-plan til at give hende mulighed for at se de specialister, hun troede kunne redde hendes liv.
Da denne kvinde var 65, “så hun ung ud, hun følte sig ung, og man kunne ikke forestille sig, at hun blev syg,” husker Caughill. Så han fik ikke Medigap Plan G, som Caughhill anbefaler, fordi patienterne har frihed til at vælge den bedste behandling til en fast pris. I stedet for at bruge $120 om måneden på Medigap-præmier, valgte Jean en Medicare Advantage-plan med en lav månedlig præmie.
Et par år senere blev hun diagnosticeret med kræft og var ikke i stand til at få sin Medicare Advantage-forsikringsplan til at godkende behandlinger, hendes læger anbefalede. “Hun var svag af sygdommen og blev stresset af de endeløse opkald og afvisninger,” sagde Caughill.
Til sidst valgte kvinden, hvad Caughill kalder “den nukleare mulighed.” Hun flyttede fra Wisconsin til Illinois, så hun kunne få en ny forsikringsplan og se en fantastisk onkologisk læge.
Han udnyttede et særpræg af Medicare-regler: Hvis du går uden for Medicare Advantage-området, kan du få Medigap-forsikring uden tegning, selvom du allerede er syg. Hans træk kom for sent. Han døde kort efter, og hans prøvelse er ikke enestående, sagde Caughill.
Ifølge KFF begrænser Medicare Advantage-planer brugen af sundhedspleje ved at kræve, at patienter skal se visse læger og indhente forudgående godkendelse fra forsikringsselskaber til behandlinger, medicin og procedurer. Hvis patienter går til læger uden for en plans netværk, står de over for de fleste omkostninger op til et loft, der kan overstige $10.000 om året.
Undersøgelser foretaget af Brown University assisterende professor David Meyers fandt i 2021, at selv højt vurderede Medicare Advantage-planer har snævre netværk af læger lige fra primærpleje til kardiologer og psykologer. Og i en undersøgelse fra 2020 af hospitalsindlæggelser i 2016 fandt han ud af, at Medicare Advantage-patienter havde en tendens til at gå til hospitaler af mellemkvalitet i stedet for hospitaler af høj eller lav kvalitet.
I 2022 fandt det amerikanske kontor for generalinspektør, at processen med at søge forudgående godkendelser til lægeanbefalede behandlinger alt for ofte satte patienterne i fare. Patienter manglede akut behandling på grund af langvarige godkendelsesprocesser og blev alt for ofte nægtet behandling, som lægerne anså for nødvendig. Omkring 13 % af afvisningerne analyseret af generalinspektøren involverede pleje, som traditionelle Medicare- og Medigap-planer ville have dækket.
Midt i sådanne forsinkelser kan patienter opgive Medicare Advantage og blot vende tilbage til traditionelle Medicare, som dækker omkring 80 % af lægeudgifterne. Men uden en Medigap-plan oven på grundlæggende Medicare, kan patienter stadig blive ramt af stejle regninger.
“Vi vil gerne gøre det klart for folk,” sagde Stankard. “Du vil i første omgang blive accepteret i et Medicare-tilskud, selvom du er syg, men du kan muligvis ikke få adgang til det senere.”
Skriv til editors@barrons.com